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Autores: Marc Arimany Serratosa y Álvaro Toro Aguilera
Coordinadores: Pablo Martinez Galarza
Hospital General de Granollers
Barcelona

1. Introducción

La interpretación de radiografías, fundamentalmente visual y deductiva, hace poco agradable el basar el diagnóstico en la medición de ángulos y distancias. No obstante, entendemos que dichas mediciones pueden resultar vitales no sólo en el diagnóstico sino también a la hora de discernir su tratamiento pues suponen un criterio objetivo.

Presentamos un resumen sobre las proyecciones y mediciones más extendidas a lo largo de toda la extremidad superior. Debemos mencionar que, en ocasiones, existe un cierto solapamiento entre normalidad y patología de tal modo que no tomaremos las mediciones como cifras exactas dada la variabilidad interobservador, las propias variantes anatómicas del paciente y la proyección o posición del paciente que pueden alterar considerablemente nuestros resultados. Hemos seleccionado aquellas proyecciones estándar junto con medidas deducibles con medios simples (regla, goniómetro).

 

2. Proyecciones y mediciones del hombro

2.1. Proyecciones básicas

La proyección ántero-posterior (AP) es una proyección de rutina en los servicios de urgencias que se debe complementar con una segunda exploración:

• Axial o axilar: AP en abducción del brazo entre 60-90º o una axilar modificada (abducción a 45º), similar a mirar al paciente desde la axila, tiene como inconvenientes que la abducción puede ser dolorosa en pacientes con traumatismos y puede dificultar su realización.

• Proyección en Y transescapular o de outlet: perpendicular a una AP estándar con la cabeza humeral en el centro de la “Y” formada por el cuerpo de la escápula, la coracoides y el acromion. Como ventajas destacaremos que es indolora, fácil de realizar técnicamente y de interpretar.

• Axial oblicua: no se mueve el brazo y los fragmentos óseos separados de glenoides son fáciles de interpretar.
 

2.2. Clavícula

Debido a la específica disposición anatómica de la clavícula es muy difícil obtener dos proyecciones perpendiculares, el protocolo básico son las proyecciones antero-posterior (AP) y tangencial (anguladas entre 45 y 50º del eje cefálico) que añaden información a la proyección AP sobre el tercio medial.

Para el estudio del tercio distal disponemos de proyecciones auxiliares a nivel del hombro, como son la proyección antero-posterior, la radiografía en carga de ambas clavículas y la proyección oblicua (AP a 45º). No obstante, el riesgo de realizar proyecciones en carga puede empeorar la situación en fracturas poco desplazadas. Conviene recordar que la localización más frecuente de las fracturas es el tercio medio y con trazos transversos.

En caso de sospechar una luxación acromioclavicular (AC) tendremos en cuenta que este tipo de lesiones necesita radiografías en carga bilateral, la distancia considerada como normal de dicha articulación ronda los 5 – 8 mm (2 mm en el anciano). No obstante una asimetría de 2 a 4 mm puede ser considerada normal. El espacio córaco-clavicular oscila de 11 a 13 mm. Además, una distancia superior a 5 mm en carga sugiere una lesión del complejo córaco-clavicular. Las superficies inferiores de acromion y tercio distal de clavícula deben permanecer en un plano horizontal, existen lesiones no traumáticas, como el hiperparatiroidismo, la artritis reumatoide o las lesiones ligamentosas antiguas que pueden artefactar dicha unión.

Mas excepcionales son las luxaciones esternoclaviculares, anterior o posterior, según la posición del tercio proximal de la clavícula. La luxación anterior es la más frecuente y no suele estar asociada a lesiones mediastínicas como por el contrario pasa en la luxación posterior.

Cuando en una radiografía AP de tórax los segmentos mediales de las clavículas no se presentan a la misma altura debe ser motivo de sospecha de una luxación esterno-clavicular. Para determinar si es anterior o posterior lo cual resulta imposible con la proyección AP, es recomendable una proyección de Rockwood (AP de esternón a 40º). La TC es la técnica de elección asociando una angiografía en caso de lesión posterior.
 

2.3. Húmero proximal

El ángulo de la cabeza humeral: intersección del eje diafisario longitudinal con la línea trazada entre el vértice del troquíter y el borde inferior de la superficie articular. Los valores de normalidad son, 60º en hombres y 62º en mujeres. Por debajo de 40º se conoce como húmero varo, por fracturas, mala consolidación o hipoparatiroidismo ¹.

Destacaremos las luxaciones glenohumerales pues suponen sobre un 50% de todas las luxaciones. Las luxaciones anteriores se clasifican en subcoracoidea, la más frecuente, subglenoidea, subclavicular e intratorácica. Las posteriores en subacromial, la más frecuente, subglenoidea e infraespinosa. Otros tipos menos frecuentes son las superiores (asociadas a fracturas de acromion, clavícula o de tuberosidades) y las inferiores o luxatio erecta, a veces, asociada a un compromiso neurovascular. Pueden darse fenómenos de subluxaciones no objetivables en la radiografía.

En la proyección AP, un signo del reborde >6 mm (“ rim sign” o distancia valor medio 4-5 mm) o la pérdida de congruencia articular con la glenoides nos han de hacer sospechar una luxación. Para el diagnóstico, realizaremos una proyección AP y una transescapular en Y, dado que sólo con la AP no pueden diagnosticarse las luxaciones posteriores. Se solicitarán radiografías posteriores a la reducción para objetivar una correcta reducción y las lesiones óseas asociadas.

A continuación, presentamos algunas de las características radiográficas y las lesiones más frecuentes ² .

En caso de sospecha de lesión de Hill-Sachs realizaremos proyecciones en rotación interna o de Graschey, no obstante el TC es la prueba de elección. Tanto el TC como, especialmente, la RMN permiten evaluar las lesiones del labrum.

Existen lesiones cartilaginosas asociadas a fracturas de la cara antero-inferior de la glenoides, descritas como Bankart óseo visible, en la proyección AP como un pequeño fragmento lineal y medial al cuello del húmero y que pueden ser causa de inestabilidad recurrente.

Otra patología muy frecuente en el hombro son las fracturas. Según la clasificación de Neer tendremos 4 áreas divididas por las fisis en la infancia: cabeza articular, tuberosidad mayor, tuberosidad menor y diáfisis. En caso de una separación de >1 cm o >45º de angulación respecto a las demás añadiremos un grado a la fractura hasta un máximo de 4.

Si la movilidad del hombro está conservada es recomendable una proyección AP en rotación externa del hombro para valorar la tuberosidad mayor y AP en rotación interna del hombro para la menor. En caso de fracturas conminutas o asociadas a luxación la TC será de utilidad diagnóstica y planificación operatoria.
 

2.4. Escápula

La escápula se valora con una radiografía AP y la escapular en “Y”. También una proyección axilar es útil para visualizar acromion y el reborde glenoideo. La coracoides se ve mejor con una proyección a 25-40º del haz normal a nivel cefálico (proyección de Stryker) ³.

 

3. Proyecciones y mediciones del codo

3.1. Proyecciones básicas

Las proyecciones de elección son la AP en extensión total en supino junto a la lateral en flexión del codo a 90º. En la proyección AP, el olecranon está oculto y en la lateral cóndilo y tróclea se superponen ⁴.

En caso de dolor agudo o sospecha de lesión de la cabeza radial podemos optar por la proyección de Greenspan para obtener mejor definición de la lesión, en rotación neutra e inclinando el haz 45º en dirección cefálica permitiendo visualizar la articulación radiocondílea.

Un signo indirecto muy sensible, pero poco específico en caso de fracturas no desplazadas es el signo de la almohadilla grasa o de la vela, un edema perifracturario visualizado como una banda negra. En un paciente normal la almohadilla posterior nunca se visualiza a diferencia de la anterior ⁵.

Proyecciones adicionales como una oblicua interna o externa, de la coronoides o del radiocapitellum pueden ser útiles. Las radiografías en carga evidencia lesiones indirectas de tipo ligamentoso pese ser poco empleadas por dolor que provocan.

El TC puede ser recomendable para la valoración quirúrgica, sobretodo en casos de conminución o desplazamiento de fragmentos.

Ángulo de transporte del codo: medido en la proyección AP entre el eje longitudinal del húmero y el del cúbito, medido este último en su borde radial. El cúbito presenta una angulación en valgo fisiológica con el húmero muy variable 11º (2-26º), en los hombres, y 13º (2-22º) en las mujeres que se altera en las fracturas supracondíleas y en las de cúbito y radio. Este ángulo puede descomponerse en dos, el ángulo humeral y el cubital, definidos entre una línea tangencial a los puntos más distales de la tróclea y del cóndilo humerales y los ejes longitudinales de húmero y cúbito respectivamente. El ángulo humeral, de 77º a 95º en los hombres y entre 72º y 91º en las mujeres. Por su parte, el ángulo cubital se sitúa entre 74º y 99º en los varones y de 72º a 93º en las mujeres. Ambos se afectan en fracturas de cúbito y radio.
 

3.2. Húmero distal

En una radiografía lateral se puede trazar una línea a lo largo de la cortical anterior del húmero. En la mayoría de los pacientes un tercio del cóndilo es anterior a esta línea; si la medición fuese menor, debemos sospechar una fractura supracondílea con desplazamiento posterior, incluso con una AP normal. Las fracturas de húmero distal asociadas a fracturas del antebrazo se conocen como “codo flotante” y suelen estar asociadas a lesiones de partes blandas.
 

3.3. Radio proximal

Pueden existir lesiones de difícil diagnóstico con las proyecciones habituales. Los signos indirectos, como en el húmero distal, de las proyecciones oblicuas y en prono-supinación nos serán de ayuda. Para descartar fracturas y luxaciones tendremos en cuenta que en una radiografía lateral se puede trazar una línea a lo largo de la diáfisis del radio y esta debería pasar a través del cóndilo (línea radiocondílea), si no pasa, entonces es probable que exista una luxación de la cabeza radial.

El 50% de las fracturas de cabeza y cuello no están desplazadas, suelen presentarse con un trazo singular siguiendo el eje diafisario de la periferia de la cabeza. En las lesiones conminutas el radio se acorta y migra proximalmente provocando una migración de la articulación radio-cubital distal o fractura de Essex-Lopresti. En lesiones de la cabeza del radio existe asociación con las fracturas de capitellum.

 

3.4. Codo pediátrico

Al nacer los extremos distales de radio, cubito y húmero son núcleos cartilaginosos no visibles en la radiografía. Existe pues un gran espacio entre el húmero distal y los huesos del antebrazo. Durante el crecimiento se fusionan seis centros de osificación cuatro en el húmero, uno en el radio y otro en el cúbito.

La edad de osificación no es importante sino la secuencia que sigue el acrónimo CRITOL (Capitelum, Radial head, Internal medial epicondyle, Trochlea, Olecranon, Lateral epicondyle). Aunque no se da en todos los individuos, el centro troclear osifica invariablemente después del epicóndilo interno, por lo que si la tróclea se ve en la radiografía, también debe verse osificado el epicóndilo interno. Un arrancamiento del epicóndilo nos podría pasar inadvertido y éste situarse dentro de la articulación ⁶.

Mención a parte merece la fractura supracondílea dada su gravedad y urgencia terapéutica. En caso de traumatismo con alta sospecha de esta lesión se recomienda una AP y lateral de ambos codos cuando se desea utilizar como parámetros diagnósticos el ángulo de transporte, ya explicado en adultos, en niños es de 10º y el ángulo de Bauman ⁷. Buscaremos diferencias entre ángulos así como cualquier desnivel, inclinación o angulación.

El ángulo de Bauman es el que forma una línea que pasa por el centro de la diáfisis del húmero y otra a través de la placa epifisaria del cóndilo o cartílago de crecimiento del capitellum, que normalmente mide 20°.

En las fracturas supracondileas el valor aumenta con el valgo y disminuye en varo. Si existe una diferencia de 5° respecto al sano, podría considerarse que la reducción no es completa.

La proyección de Jones es la radiografía AP con el codo en flexión máxima.

 

4. Proyecciones y mediciones de la muñeca y el carpo

En el antebrazo distal y la muñeca se realizan habitualmente dos proyecciones que incluyen una visión dorsovolar en posición neutra y un perfil estricto.

En la proyección antero-posterior las superficies articulares de los huesos del carpo se alinean en tres arcos, arcos de Gilula. El primero incluye las superficies articulares proximales del escafoides, el semilunar y piramidal. El segundo y el tercer arcos representan las superficies articulares paralelas del mediocarpo. Cualquier disrrupción de uno o más de esos arcos indica una fractura o luxación. La anchura de las articulaciones radiocubital, radio-carpiana, intercarpiana y carpo-metacarpiana debería ser de 2 mm o menos y las superficies articulares opuestas deben ser paralelas las unas con las otras. Cuando el espacio articular sobrepasa los 4 mm se considera anormal.
 

4.1. Varianza cubital

Es la medida de las diferencias aparentes en la longitud del cubito y el radio a nivel de la muñeca. Se utilizan radiografía postero-anteriores de la muñeca en posición neutra con el codo y el hombro a 90º. De ese modo la varianza puede ser negativa, si la superficie articular distal del cubito es proximal a la del radio, positiva, si es distal, o neutra si están alineadas.

Para su medición se traza una línea en el eje diafisario del radio y luego se dibujan sendas perpendiculares a las superficies articulares del cubito y del radio. La varianza cubital es la distancia entre estas dos líneas.

Existe una amplia variabilidad de la varianza cubital en personas asintomáticas, así como variaciones entre géneros, edad y grupos étnicos. Por eses motivo es importante la comparación contralateral.

Esta medida se asocia con varias alteraciones de la muñeca, de modo que en enfermedades, como el Kienbock, se asocian frecuentemente a la varianza negativa y, en cambio, la impactación cubito-carpiana o el pinzamiento radio-cubital van ligados a la varianza positiva.

A veces, la varianza nos puede predecir la recuperación funcional de la articulación después de una fractura. Por ejemplo, una varianza de más de 5 mm tras una fractura de Colles nos predice una mala recuperación funcional.
 

4.2. Altura del carpo

Cuantifica el colapso carpiano y es la distancia entre la base del tercer metacarpiano hasta la base articular del radio distal. Habitualmente, se usa un coeficiente ya que esta medida depende en gran medida de la constitución del individuo. Para calcular este coeficiente se divide la altura carpiana con la longitud del tercer metacarpiano. A veces, puede utilizarse como divisor la altura del hueso grande. Para su calculo se debe hacer sobre una radiografía anteroposterior de mano en posición neutra. En la población normal este coeficiente está entre 0,54 y 0,03 y si usamos el coeficiente alternativo es de 1,57 y 0,05.

La altura del carpo se altera en enfermedades que producen colapso carpiano como la artritis reumatoide, las muñecas SNAC y SLAC, el Kienbock o los traumatismos. Esto provoca la disminución de la fuerza de prensión y la incapacidad para la extensión completa metacarpo-falángica.
 

4.3. Inclinación radial

Representa la inclinación de la superficie articular del radio distal en el plano coronal. Es el ángulo que forman una recta entre la estiloides radial y la fosa semilunar del radio en una radiografia anteroposterior con la perpendicular al eje del radio.

Las medida normales oscilan entre los 16º y 28º. Se altera en las fracturas metafisarias de radio distal. Se utiliza como factor pronóstico del resultado funcional. Alteraciones con ángulos menores de 5º se asocian a malos resultados.
 

4.4. Inclinación palmar

Es el ángulo que forman las líneas tangentes a los bordes dorsal y palmar del radio distal y la perpendicular al eje del radio en una radiografía lateral de muñeca en posición neutra.

Los valores normales van entre 0º y -22º y se altera en fracturas de radio distal. Valores superiores a los 15º después de una fractura se asocian a pérdida de fuerza y valores de más de 20º o 25º provocan inestabilidad mediocarpiana de tipo adaptativo.
 

4.5. Índice de traslación del carpo

Es un coeficiente que se calcula dividiendo la distancia carpo-cubital con la longitud del tercer metacarpiano. La distancia carpo-cubital se obtiene midiendo la distancia entre el centro de la cabeza del hueso grande (centro de rotación del carpo) y la perpendicular al eje del cubito. Se realiza en una radiografía anteroposterior.

Este índice permite valorar la desviación cubital del carpo producida por la rotura de los ligamentos radio-carpianos. Puede disminuir en el Kienbock, la artritis reumatoide y los traumatismos.
 

4.6. Distacia escafo-lunar

Es la medida entre el escafoides y el semilunar en el extremo proximal en una radiografía antero- posterior de muñeca en posición neutra. Habitualmente está entre 2 y 4 mm. Distancias de más de 5 mm (signo de Terry-Thomas) implican una lesión del complejo ligamentario escafo-lunar.
 

4.7. Ángulos escafo-lunar y capitolunar

Se usan para valorar las inestabilidades carpianas y se calculan con la radiografía de perfil de la muñeca y trazando tres ejes (el del semilunar, el del escafoides y el del hueso grande). El ángulo escafolunar es el formado entre el eje del semilunar y el escafoides y sus valores están entre 30º y 60º. El capito-lunar es el formado entre los ejes semilunar y hueso grande y sus valores normales están por debajo de los 30º.

Como ya hemos dicho, estos ángulos se alteran por las inestabilidades carpianas producidas por fracturas o bien roturas ligamentarias. Así, en las inestabilidades tipo DISI, producidas por fracturas de escafoides y disociación ligamentosa escafolunar, hay una inclinación dorsal del semilunar y inclinación palmar del escafoides, de modo que el ángulo escafo-lunar mide más de 70º y el capito-lunar más de 30º. En las inestabilidades tipo VISI, producidas por la rotura ligamentosa de la articulación piramidal-semilunar, existe una inclinación palmar del semilunar donde el ángulo escafo-lunar mide menos de 30º y el capito-lunar más de 30º.

 

5. Proyecciones y mediciones radiográficas de la mano: Metacarpianos y falanges

Para el estudio de los metacarpianos y las falanges se utilizan las proyecciones antero-posteriores y proyecciones laterales y oblicuas.
 

5.1. Metacarpianos

La evaluación radiográfica de los metacarpianos requiere tres proyecciones: anteroposterior, lateral y oblicua. No obstante, hay que tener en cuenta que la visión lateral es dificil de interpretar debido a la superposición de las cabezas de los metacarpianos. Pero, puede servir de ayuda en caso de luxaciones carpo-metacarpianas no objetivadas en proyecciones oblicuas.

Existen proyecciones especiales, como la de Brewerton, flexión de unos 65º de la articulación metacarpo-falángica y con el tubo de RX inclinado unos 15º, para diagnosticar avulsiones ligamentosas metacarpo-falángicas dificiles de diagnosticar en las proyecciones normales.
 

5.2. Dedo pulgar

5.2.1. Articulación trapecio-metacarpiana

Es necesaria la realización de proyecciones radiográficas especiales para poder observar la congruencia articular de la articulación trapeciometacarpiana. Para obtener una proyección lateral estricta de la articulación se ha de colocar la mano plana sobre la placa, con el antebrazo y la muñeca pronada entre 15 y 35º.
 

5.2.2. Articulación metacarpo-falángica

Se deben realizar en primera instancia las proyecciones habituales antero-posteriores, laterales y oblicuas. Las proyecciones funcionales de la articulación hay que hacerlas una vez se ha demostrado que no existe lesión ósea asociada. Ante la sospecha de lesiones ligamentosas la ecografía y la RMN nos pueden aportar la información necesaria.
 

5.3. Resto de los dedos

A veces es necesaria la realización de radiografias laterales individuales de los dedos para obtener imagenes adecuadas de las falanges. No es aceptable una proyección de la mano entera, ya que podrían pasar desapercibidas fracturas y luxaciones debido a la superposición de estructuras.

 

Bibliografía

1. Del Cura T. Radiologia ortopédica y radiología dental: una guía practica, Ed Panamericana, Madrid. 2004.

2. Marincek B, Dondelinger RF (eds.) Emergency-Radiology-Imaging and Intervention. Berlin. Springer 2007.

3. Rockwood CA. Rockwood and Green’s Fractures in Adults (2 Volume Set) 5th Ed. Lippincott, Williams & Wilkins Publ; Oklahoma 2006.

4. Mc Rae R. Ortopedia y fracturas exploración y tratamiento. Marban ed, Madrid, 1999.

5. Muñoz Gutiérrez J. Atlas de mediciones radiográficas en ortopedia y traumatología. México DF, McGrawHill Interamericana, 1999.

6. Raby N, Berman L, Lacey G. Diagnostico radiológico en urgencias. Marban ed, Madrid. 1995.

7. Tadchdjian MO. Pediatric Orthopedics. Tomo II. W. B. Saunders Co Ed, Philadelphia. 1994.

8. Green D. Pederson W. Hotchkiss R. Wolfe S. Cirugía de la mano. Green’s Operative Hand Surgery, 5ª ed, New York, 2005.